多地大病醫(yī)保實(shí)施方案出臺(tái) 部分地區(qū)未設(shè)封頂線(xiàn)

2013年2月19日來(lái)源：人民日?qǐng)?bào)

　　《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確，只要基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后自付部分超過(guò)當(dāng)?shù)啬耆司�收入，參�?合)人可再次報(bào)銷(xiāo)，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前多地實(shí)施方案陸續(xù)出臺(tái)，從已有效果來(lái)看，患大病后報(bào)銷(xiāo)比例明顯提高，家庭負(fù)擔(dān)減輕。
　　保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，提供異地結(jié)算服務(wù)
　　2012年12月1日，青海省率先落實(shí)該指導(dǎo)意見(jiàn)，截至2013年1月14日，累計(jì)為552位城鄉(xiāng)居民大病患者結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，金額達(dá)301.46萬(wàn)元。陜西、福建、浙江、廣西、安徽、山東、遼寧、吉林等省份已出臺(tái)方案，其他各省方案也將陸續(xù)出臺(tái)。其中，青海、福建、山東等9個(gè)省份在全省推廣實(shí)行，其余省份先試點(diǎn)后實(shí)行。
　　按照意見(jiàn)的要求，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人是保障對(duì)象，山東省先在新農(nóng)合參合人當(dāng)中實(shí)行，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)20類(lèi)重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償，個(gè)人*高年補(bǔ)償限額為20萬(wàn)元。
　　對(duì)于承辦方式，各地明確由保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，并普遍采取公開(kāi)招標(biāo)的方式。青海、山東、重慶等省份實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)確定兩家以上保險(xiǎn)公司，分區(qū)域承辦。報(bào)銷(xiāo)時(shí)，青海、廣西采用“一站式”服務(wù)，建立經(jīng)辦信息平臺(tái)，在辦理出院手續(xù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)保制度規(guī)定給予報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)符合條件的城鄉(xiāng)居民及時(shí)給予大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，不用再跑到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
　　很多大病往往要去外地大醫(yī)院診治，造成異地報(bào)銷(xiāo)難題。對(duì)此，各地提出，發(fā)揮保險(xiǎn)公司全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，提供異地結(jié)算服務(wù)。有些地方對(duì)必須轉(zhuǎn)診到異地的就醫(yī)給予同等報(bào)銷(xiāo)待遇。
　　籌資水平人均20元以上，多數(shù)地區(qū)不設(shè)封頂線(xiàn)
　　總的來(lái)看，大多數(shù)地區(qū)籌資水平在人均20元以上。經(jīng)過(guò)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用達(dá)到大病報(bào)銷(xiāo)要求的，其實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例均不低于50%。
　　青海籌資水平較高，人均50元，起付線(xiàn)5000元，也就是說(shuō)，只要基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)5000元，就可以再次報(bào)銷(xiāo)50%。吉林城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民籌資為人均60元、50元，起付線(xiàn)為8000元。有些地區(qū)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)按照基本醫(yī)保籌資的5%來(lái)確定。也有一些地方起付線(xiàn)略高，這樣報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)低一點(diǎn)，受益的人群也會(huì)少一些。
　　各省區(qū)對(duì)報(bào)銷(xiāo)比例有細(xì)化的要求，比如青海規(guī)定，在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，城鄉(xiāng)居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比達(dá)到80%—90%。廣西要求各試點(diǎn)市實(shí)際支付比例不低于53%。不少地區(qū)采用分段報(bào)銷(xiāo)法，如寧夏對(duì)年度自付費(fèi)用超過(guò)起付線(xiàn)6000元的，按照50%—81%的比例報(bào)銷(xiāo)，費(fèi)用越多報(bào)銷(xiāo)比例越高。
　　雖然多數(shù)地區(qū)設(shè)定了報(bào)銷(xiāo)的起付線(xiàn)，但也有個(gè)別地區(qū)設(shè)定了報(bào)銷(xiāo)上限，即封頂線(xiàn)，比如山東新農(nóng)合大病保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)不高于20萬(wàn)元。更多的省份對(duì)報(bào)銷(xiāo)上限沒(méi)有作出限定，以更好地幫助參保(合)患者減輕大病負(fù)擔(dān)。
　　基本醫(yī)保、大病保障、醫(yī)療救助、商險(xiǎn)結(jié)合提高保障實(shí)效
　　目前，不斷完善制度銜接，筑起多層保障體系，成為各地推進(jìn)大病保險(xiǎn)的一大趨勢(shì)，提高了保障實(shí)效。
　　青海省實(shí)施三道保障線(xiàn)：一為常規(guī)保障，即按新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金政策進(jìn)行常規(guī)報(bào)銷(xiāo)；二為大病保障，對(duì)超過(guò)5000元起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按80%的報(bào)銷(xiāo)比例給予二次報(bào)銷(xiāo)。三為醫(yī)療救助，即通過(guò)以上兩個(gè)渠道報(bào)銷(xiāo)后，屬于民政救助對(duì)象的，按醫(yī)療救助政策給予報(bào)銷(xiāo)，使救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到90%以上。
　　福建規(guī)定，對(duì)尿毒癥、兒童白血病等20類(lèi)特定病種，按照“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”方式，民政救助對(duì)象合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例不低于90%。此外，省紅十字會(huì)在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、民政救助等報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償后，對(duì)存在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重、經(jīng)濟(jì)陷入困境的大病救助對(duì)象給予再一次救助。
　　國(guó)務(wù)院醫(yī)改咨詢(xún)專(zhuān)家委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書(shū)記饒克勤認(rèn)為，把基本醫(yī)保、大病保障、醫(yī)療救助制度、商業(yè)保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，構(gòu)建多層次的全民醫(yī)保體系，強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用，形成政府、社會(huì)、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)疾病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，將對(duì)保障“病有所醫(yī)”發(fā)揮重大作用。
　　從記者了解的情況來(lái)看，該項(xiàng)制度仍有待完善，如新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)域多在縣一級(jí)，而意見(jiàn)要求為市一級(jí)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合分屬不同部門(mén)管理，工作推進(jìn)和協(xié)調(diào)存在一定困難。此外，為防范資金透支風(fēng)險(xiǎn)，也需要盡快推動(dòng)公立醫(yī)院改革，并對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效監(jiān)管。